MÉNORRAGIES

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MÉNORRAGIES

Nouveau messagede Fireserge33 » 27 Mar 2013, 00:08

MÉNORRAGIES
Qu’est-ce que c’est ?
Les ménorragies correspondent à des règles trop abondantes.

Les règles durent normalement 2 à 7 jours (4 jours en moyenne) et sont d’un volume d’environ 35 à 40 mL.
Un volume de plus de 80 mL est considéré comme anormal.
Il faut distinguer les ménorragies qui surviennent à la puberté, de celles qui se produisent en période d’activité génitale (notamment sous pilule) ou après la ménopause, car les causes sont souvent très différentes.
Une ménorragie pubertaire liée à une maladie hémorragique peut entraîner des pertes sanguines importantes avec un retentissement hémodynamique en l’absence de prise en charge rapide.
Des ménorragies pubertaires peuvent masquer une authentique lésion organique (par exemple un cancer de l’ovaire ou du col de l’utérus), une infection génitale haute, un traumatisme vulvaire ou une grossesse.
En période d’activité génitale, des ménorragies peuvent être dues à de nombreuses causes: polypes utérins, myomes utérin, cancer de l’ovaire, cancer de l’utérus, cervicite

Qu’est-ce qu’il se passe ?
Les ménorragies qui apparaissent lors des premières règles, à la puberté, peuvent être le mode de découverte d’un trouble de l’hémostase, autrement dit d’une maladie hémorragique. C’est une situation rare mais grave qui nécessite une prise en charge en urgence.
Cependant le plus souvent, les ménorragies pubertaires s’associe à des saignements vaginaux entre les règles (métrorragie) pour former ce qu’on appelle des ménométrorragies fonctionnelles. Elles touchent 2 à 5 % des adolescentes dans les deux années suivant les premières règles. Elles sont dues à des cycles sans ovulation, ce qui est relativement fréquent. Dans ce cas, la croissance de l’endomètre (= revêtement interne de l’utérus) qui s’est produit en première partie de cycle sous l’effet des oestrogènes, n’est pas contrebalancé, en deuxième partie de cycle par la progestérone ce qui explique l’abondance des règles. Plus les premières règles surviennent tôt et plus leurs cycles se régularisent tôt. Ainsi les moitié des cycles sont ovulatoires dans l‘année qui suit les premières règles si celles-ci sont survenues à 11 ans, alors qu’il faudra attendre trois années pour atteindre cette proportion de cycles ovulatoires si les premières règles sont survenues à l’âge de 13 ans.
Les ménorragies qui surviennent en période d’activité génitales sont souvent associées à des saignements vaginaux (= ménométrorragies). Les mécanismes dépendent évidemment des causes : grossesse compliquée, cause infectieuse, cancer, cause utérine, problème de coagulation, etc.
Les ménométrorragies peuvent aussi être dues à une atrophie (= appauvrissement) de l’endomètre lié à l’arrêt ou l’oubli de la pilule ostroprogestative, à l’utilisation de progestatifs de synthèse ou de progestatifs microdosés, à un traitement hormonal substitutif de la ménopause avec des doses trop forte de progestatifs. A l’inverse, les saignements peuvent être dus à une hyperplasie (=activité excessive) de l’endomètre dans un traitement hormonal substitutif de la ménopause avec une séquence progestatif trop courte.
Des saignements apparaissant après la ménopause doivent impérativement faire l’objet d’un bilan, notamment pour éliminer un cancer de l’endomètre (= revêtement interne de l’utérus).


Qu’est-ce que je ressens ?
On remarque des règles très abondantes mais, les ménorragies sont indolores, en dehors de certaines causes particulières
Lorsqu’il s’agit de ménorragies pubertaires liées à une maladie hémorragique, il existait généralement déjà des signes précurseurs tels que des saignements de nez ou des gencives, des hématomes fréquents. Il peut aussi y avoir des cas dans la famille.
Des ménorragies non repérées peuvent conduire à des anémies sévères (voir fiche Anémies).
Des ménorragies en période d’activité génitales peuvent s’accompagner d’autres symptômes selon la cause du saignement, notamment de douleurs (grossesse extra-utérine) ou de leucorrhées (infection génitale).


Quelles causes ?
A la puberté, il faut évoquer une ménorragie liée à une maladie hémorragique peut être due à un déficit en facteur de coagulation (facteur V, VII, VIII, X, maladie de von Willebrand), ou à une thrombopathie (maladie de Glanzmann par exemple).
Il s’agit généralement d’anomalie modérée de l’hémostase car les anomalies graves se sont révélées dans l’enfance. Mais heureusement, le plus souvent (dans 80 % des cas) il s’agit de ménométrorragies fonctionnelles.
Il faut bien sûr évoquer une complication de la grossesse dès lors que l’on est en activité génitale. Un dosage de beta-hCG (par une prise de sang) permettra d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de grossesse.
Le médecin devra en particulier éliminer les diagnostics de fausse-couche et de grossesse extra-utérine. Des douleurs au bas-ventre ou des leucorrhées feront orienteront vers une infection génitale.
Plus l’âge est avancé et plus on pensera facilement à un cancer. Des ménorragies sont également possible lorsque l’on utilise un stérilet. Des troubles acquis de l’hémostase devront être écartés ainsi que l’existence d’un fibrome .
Si le bilan est négatif pour d’autres causes et que l’on est en présence d’une contraception progestative on évoquera alors des ménométrorragies fonctionnelles par atrophie (= appauvrissement) de l’endomètre.

Quels examens ?
Il faut tout d’abord s’assurer de l’origine du saignement par un examen gynécologique qui visualise le saignement issu du col de l’utérus. Un frottis et des biopsies de l’endomètre sont parfois réalisés. Un toucher vaginal peut parfois permettre au médecin de repérer une masse anormale ou une augmentation du volume utérin. La prise de sang peut évaluer l’importance de la perte sanguine
Un dosage de beta-hCG (par une prise de sang) écartera le diagnostic de grossesse.
Une ménorragie pubertaire liée à une maladie hémorragique nécessite une hospitalisation en urgence et un bilan rapidement pour évaluer la perte sanguine (Numération formule sanguine, groupe rhésus, recherche d’anticorps irréguliers, bilan de coagulation).
Une échographie est souvent pratiquée à la recherche d’une lésion organique (= d’un organe) ou parfois une IRM (imagerie par résonnance magnétique nucléaire).
L’hystéroscopie (= introduction d’une fibre optique par le col de l’utérus pour voir l’intérieur de l’organe) est parfois proposée.
Certains proposent également d’évaluer par une prise de sang la glycémie (diabète ?) et la fonction thyroïdienne (dans plus d’un cas sur hui, on retrouve une hypothyroïdie). D’autres suggèrent un bilan hormonal plus complet si l’on suspecte un syndrome des ovaires polykystiques (voir fiche Syndrome des ovaires polykystiques).

Quel traitement ?
En cas de ménorragie pubertaire liée à une maladie hémorragique des oestrogènes à forte dose associés à un progestatif (ou des progestatifs associés à des antifibrinolytiques en cas de contre-indication aux oestrogènes) peuvent être envisagés puis éventuellement une contraception par une pilule oestroprogestative normodosée.
Le traitement des ménorragies en période d’activité génitale dépend évidemment de leurs causes mais lorsqu’elles sont fonctionnelles, on pourra opter pour une contraception en évitant les microprogestatifs et les stérilets en cuivre. Le stérilet au lévonorgestrel semble avoir de bons résultats.
Les antifibrinolytiques ou les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont parfois proposés avec succès.
Les traitements chirurgicaux sont également envisageables : hystérectomie (= on enlève l’utérus), embolisation des fibromes ou myomectomie, curetage et résection endo-utérine, endométrectomie (par photocoagulation au laser, thermocoagulation, électrocoagulation ou électrorésection).

Quels facteurs de risque ?

Parmi les facteurs favorisant la survenue de ménorragies, on note l’activité physique excessive, l’alcool, la drogue, l’anorexie et la boulimie.
Le diabète et les pathologies thyroïdiennes favorisent aussi les cycles anovulatoires et donc, les ménorragies.
Les ménorragies sont fréquentes dans les deux ou trois premier mois de la prise d’une contraception orale ainsi qu’en cas d’oubli de pilule ou lorsque l’on décide de l’arrêter. Elles sont également fréquentes, en particulier au cours de premiers cycles qui suivent la pose d’un stérilet puis s’atténuent ensuite (même si les règles restent souvent un peu plus abondantes qu’avant la pose). Il faudra toujours éliminer une cause organique (= liée à une lésion) avant d’incriminer la contraception.


Quelle spécialité concernée ?

Gynécologie-obstetrique
La gynécologie-obstétrique comprend de nombreuses disciplines, toutes consacrées à la santé et au bien-être de la femme en dehors de la grossesse (gynécologie) ou pendant la grossesse et l’accouchement (obstétrique).
C’est une spécialité chirurgicale mais, en France, certains médecins gynécologues n'opèrent pas et ne font pas d'accouchement. Dans ce cas, ils sont appelés gynécologues médicaux.
La gynécologie se divise en plusieurs branches. L'obstétrique est la surveillance du déroulement de la grossesse et de l'accouchement. La gynécologie proprement dite a pour objet le diagnostic et le traitement des maladies de l'appareil génital et du sein (maladie de l'utérus, de l'ovaire, du sein, maladies sexuellement transmises), le dépistage des cancers gynécologiques par des frottis et des mammographies en collaboration avec des radiologues, la prise en charge du traitement de la stérilité, la régulation des naissances (contraception ou IVG) et le traitement des troubles de la ménopause.
La sénologie, qui concerne les maladies du sein est une spécialité qui fait partie de la gynécologie. La pelvipérinéologie est une division de la chirurgie gynécologique qui concerne la prise en charge des troubles de la statique pelvienne.


Références

Lange Current Medical Diagnosis & Treatment 2010. Abnormal premenopausal bleeding (49th edition) 2010, pp. 674-676.
Lange Current Medical Diagnosis & Treatment 2010. Posmenopausal vaginal bleeding (49th edition) 2010, pp. 676.
Brailly-Tabard S. et al. Ménométrorragies : à qui, pourquoi, sur quels critères proposer une exploration hormonale ? Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction (2008) 37, S329-S333.
Cosson M. Hémorragie génitale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1300, 1999, 5p.
Berlier P. Les troubles menstruels de l’adolescente. Journal de pédiatrie et de puériculture (2010) 23, 311-313.
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